Vnímání vs. realita: v pilotách: korejský letecký 801

Ve věku moderní letecké psychologie se dozvídáme spoustu cenných informací z analýzy raných letadel z nových perspektiv. Ačkoli jsou piloti vyškoleni v řízení zdrojů posádky, v lidských činitelích a udržování situačního povědomí, bude vždy existovat prvek rozhraní člověk-stroj, který se nepodaří. Pro všechny tyto poruchy bude větší počet teorií prozkoumán a praktikován.

Lidská mysl je tak složitá, že žádné rozhraní navržené člověkem vůbec vůbec nebude fungovat. Populární zaměření prevence havárií v letectví se již dlouho zabývalo řízením posádky a lidskými a systémovými chybami, ale je také potřeba diskutovat o psychologii vnímání, protože se týká lidské chyby a řízení rizik.

Pád letounu Korean Air Flight 801 je vynikajícím příkladem lidské chyby způsobené špatnou představou. V roce 1997 zkušená posádka přeletěla Boeing 747-300 do vysokého terénu, zatímco vedla to, co vnímala jako typický přístup. NTSB zjistila, že pravděpodobnou příčinou je špatný výkon posádky, neúspěšnost přístupu a selhání pilotů, kteří "neletí", aby sledovali přístup. Zatímco NTSB předkládá jasné a platné závěry, existuje velká nerovnost, pokud jde o identifikaci skutečných důvodů havárie - důvod, proč je důvodem, jestliže: pilot udělal závažnou chybu vnímání .

Šikmé duševní povědomí členů posádky vedlo k rozpadu situačního povědomí. Kdyby bylo toto rozpoznání v situačním vědomí zjištěno a vyhodnoceno, tragédie možná byla odvrácena.

Vnímání a zkušenosti

Vnímání je založeno na zkušenostech, znalostech, vzpomínkách, emocionálním stavu a na našich hodnotách.

To, co vnímáme v daném časovém okamžiku, není nutně stejné jako skutečnost, i když je to naše realita v daném okamžiku. Činnosti letové posádky během letů Korean Air Flight 801 to prokazují, ale myslím, že jsme všichni vinní. Vezmi mě například.

Pojem "situační uvědomění" je ten, který budu mít vždy v zádech, díky skvělému letovému instruktorovi, který jsem měl během počátečního výcviku v letadle. Stále slyším instruktorův hlas, který říká věci jako: "Kde jsi? Jak daleko od středové čáry jste přesně? Kde přesně je dráha ve vztahu k vám? Kde je to jiné letadlo, které právě vyslalo jeho rádio? "

Nejdřív jsem se snažil zůstat před letadlem a snadno ztratil situační povědomí. Ale ke konci výcviku přístrojů jsem vždycky věděl, kde jsem. V každém okamžiku mohu odpovídat na dotazy mého instruktora se specifikami.

Když jsem byl doporučen pro můj přístroj, zkontrolovat jízdu, byl jsem trénován a připraven. Byl jsem zkušený. Cvičil jsem přístupy, dokud nebyly pokaždé dokonalé, a mohl jsem je letět s neúspěšnými nástroji, s elektrickým selháním nebo s nepracujícím motorem - a někdy i kombinací všech tří.

Když přišla kontrola, udělal jsem vše podle plánu. Krok za krokem jsem provedl kontrolní seznamy, letěl postupem odletu, jak jsem vždy udělal, a letěl na letiště na mém plánu letu bez chyb. Všechno šlo jako očekávané . Po třech přístupech a na špičce mého pracovního vytížení mi zkoušeč mi dal neobvyklý scénář a instruoval mě, abych ho letěl. Scénář byl natolik odlišný od toho, co jsem očekával , že jsem si těžko obalil hlavu kolem. Když jsem přijal nové instrukce, pokračoval jsem v letadle. Ale už jsem za ním. Snažil jsem se držet krok, a pokud to nebylo pro můj špatný zvrat, jsem přesvědčen, že by to mohlo fungovat. Ale obrátil jsem se špatnou cestou. Otočil jsem se asi o 30 stupňů špatným směrem, než jsem si uvědomil, že obrat nemá smysl. Ale bylo pozdě. Do té doby jsem byl na nechráněné straně. Můj zkoušející zavrtěl hlavou a podíval se na mě, jako bych ho už zabil.

Co se stalo? Moje vnímání této situace bylo založeno na tom, co jsem věděl, což bylo pro tento konkrétní přístup, že obrat v uchopení byl vpravo. Když mi byly dány různé pokyny k zadržení, opakoval jsem je správně a představoval jsem si, jak to bude mít. Ale moje vnímání toho, jak by se mělo držet, bylo založeno na tom, co jsem dělal předtím, a nikoli na skutečnosti situace. A jakmile jeden kus hádanky už nezapadne, jakmile se zvýší pracovní zátěž, nevěděl jsem o skutečnosti. Byl jsem spokojený s postupy, které jsem znal a s typickými přístupovými profily, které jsem kdy očekával, a vnímal jsem výsledek podobný. Očekával jsem, že mi kontroloři udělají určité povolení. Očekával jsem, že můj instruktor bude v určitých časech říkat určité věci. Dokonce jsem očekával, že zkoušející simuluje selhání motoru během mé kontroly. Ale malý rozdíl v typickém přístupu, který jsem letěl, demontoval můj mentální model a nevěděla mi, že mé vnímání je v rozporu s realitou - přinejmenším zpočátku.

Tento omyl mysli se vyskytuje i v mentálních modelech zkušených a nezkušených pilotů, ale možná je to ještě častější, případně jen těžší zjistit, když získáváme zkušenosti a vytváříme vzpomínky a zkušenosti v letadle. Po tom, co se na stejném letišti opakovaně plaví stejné postupy, není těžké zjistit, jak může pilot ztratit nějaký aspekt situačního povědomí kvůli zkreslenému mentálnímu modelu - nebo zkreslenému vnímání. Snad by tato situace mohla pomoci vysvětlit, co se stalo s Korean Air 801.

Zatímco jsme na téma vnímání, byl bych zklamán, kdybych nezmiňoval

potvrzení o zaujatosti osoba má tendenci zpracovávat pouze informace, které souhlasí s jeho současným vnímáním, přičemž ignoruje další cenné informace.Když prožívá potvrzující zkreslení, pilot nevidí pro svůj mentální model protichůdné důkazy a bude tížit k informacím, které jsou v souladu s jejich vnímáním toho, co by mělo být , spíše než co je skutečně . Jedna z teorií, která vysvětluje tento výskyt, tvrdí, že zatímco se účastní prostředí s vysokou zátěží, piloti zachovávají neúspěšné mentální modely i po obdržení chybných údajů, aby zůstali v řízení nad situací. Vnímání pilota je, že je lepší zůstat pod kontrolou letadla a ztrácet nějaké situační povědomí spíše než věnovat čas shromažďování dat a přizpůsobení jejich duševního modelu. Podle Wickenova modelu se naše mozky spoléhají na mnohem více než krátkodobé vzpomínky a smyslové informace, které vytvářejí vnímání - je to směs krátkých a dlouhodobých vzpomínek, hodnot a současného emočního stavu mysli. Pilot společnosti Korean Air 801 se stal obětí potvrzujícího zaujatosti, když ignoroval cenné informace a pokračoval v přístupu do Guamu - akce, která by zabila 228 lidí.

Korean Air 801

Korean Air Flight 801 odjel na Soulu v Koreji v roce 0142 dne 6. srpna 1997 na mezinárodní letiště Guam. Při nájezdu na přistávací dráhu 6L narazil na vysoký terén. Letoun měl dva piloty, jednoho pilota, 14 letadel a 237 cestujících na palubě. Jen 26 lidí přežilo.

V 0111 místním času kapitán informoval o nepřesném přístupu k přistávací dráze 6L, která zahrnovala zmínku o nepoužitelném kluzáku. Při vstupu do lokalizátoru v 0139 místního času letadlo sestoupilo přes 2, 800 noh s klapkami prodlouženými o 10 stupňů. První důstojník byl slyšen slovy "glideslope (nesrozumitelný) … lokalizátor zachycený … (nesrozumitelné slova) … glideslope dělal. "Poté je kontrolér vyčistil pro ILS Runway 6L a připomněl letové posádce, že skluznice je nepoužitelná. První důstojník odpověděl "vyčištěnou dráhou ILS 6L" bez uznání nepoužitelné skluzavky. V tomto okamžiku můžeme začít hypotézou, že společný mentální model posádky byl nespolehlivý. Zpráva o nehodách NTSB uvádí následující:

Podle CVR asi 0139: 55 letový inženýr se zeptal: "Je to skluznice

? skluzavka? jo? "O sekundu později kapitán odpověděl:" Ano, ano, je to práce. "O 0139: 58, uvedl neidentifikovaný hlas v kokpitu," zkontroluje, jestli pracuje únik sklonu ? "Toto prohlášení bylo následováno o vteřinu později neoznačeným hlasem v kokpitu, který se ptá," proč to funguje? "O 0140: 00 odpověděl první důstojník ," nepoužitelný. "

O několik vteřin později se rozsvítil výstražný systém výšky.

Všichni členové posádky to ignorovali. Klesání pokračovalo v zavedené "sestupné" výšce 2 000 stop. Žádná zmínka o vzdálenosti letadla od dráhy není uvedena, což je zvláštní, protože vzdálenost měla být rozhodujícím faktorem v nadmořských výškách letadla, která byla vybrána pouze pro přístup k lokalizátoru.Toto je druhá známka rozpadu situačního povědomí mezi všemi členy posádky.

Další hlášení o nadmořské výšce bylo zaznamenáno u záznamníku hlasu v kokpitu. Toto také nepozorovalo letové posádky. Zatímco kapitán původně požadoval, aby výška byla nastavena na 1440 stop (nejvyšší nadmořská výška umožňovala přístup s nepracujícím kluzákem), letoun pokračoval v sestupu, zatímco letová posádka byla připravena k přistání. Během dokončení kontrolního seznamu přistání zaznělo další výstraha nad výškou. Letoun sestoupil přes 1440 stop a ozval se hlas, který říká: "Není to kluzká dráha? "Let pokračoval v sestupu, jako kdyby byl na kluzné ploše. Opět se nezaznamenává žádná zmínka o sestupných nadmořských výškách, což naznačuje, že se posádka pravděpodobně spoléhá na skluzavku, jako by to bylo v normálním postupu ILS.

V době 0142 místního času systém pozemního varování v blízkosti blesků upozorňoval piloty s popisy: "minima, minima, rychlost pádu, dvě stě" a v tomto okamžiku byl pověřen průjezd. Bohužel bylo pozdě. Letoun zasáhl terén.

NTSB uvádí, že pravděpodobné příčiny této nehody byly neúspěch pilota dostatečně informovat o přístupu, neprovedení vhodného přístupu

nonprecision a selhání pilotů, kteří létají, aby neovlivňovali efektivně. Přispívající faktory zahrnují únavu a nedostatečný trénink. Vnímání a realita

NTSB jednoznačně identifikuje výše uvedené příčinné faktory při této nehodě, ale existuje i relativně skrytá záležitost: neschopnost celé letové posádky rozpoznat selhání jejich velmi nepřesného společného vnímání. Situační povědomí letové posádky bylo nedostatečné. Jedním z vysvětlení je to, že letová posádka, která tuto trasu letula předtím a byla vycvičena výhradně na přesných přístrojových přístupech,

plně očekávala, že výsledek tohoto přístupu sdílí stejný model přístupů předtím létaných . I když byla letové posádce řečena (a uznala), že skluznice byla nepoužitelná, nepodařilo se spustit příslušný přístup pouze pro lokalizátor. Ačkoli kapitán informoval o přístupu se zmínkou o neúspěšném klouzání, činnost posádky nám říká, že mentální model pilota je velmi odlišný od verbalizovaného pochopení přístupu. Přidáním do neúspěšného duševního modelu posádky je skutečnost, že skluznice se zdála být středem, jako by byla ve skutečnosti použitelná - jev známý jako falešná skluzavka. Místo toho, aby zkoumali a identifikovali skluzavku jako nepoužitelnou, posádka "viděla, co chtěla" na ukazateli kluzáku. Mimochodem, skluzavka se falešně vyrovnala s vnímáním toho, co by

měla dělat, kdyby fungovala správně, a posádka předpokládala, že pracuje bez ohledu na možnost (a skutečnost) falešné klouzání. Posádka přijala nepřesné informace o kluzáku, protože se shodovala s vnímáním toho, jak to má být a jak to bylo v minulosti. Letová posádka byla prezentována s mnoha náznaky, že něco není v pořádku. Rozhodli se však ignorovat každý z těchto znaků na základě toho, že jejich mentální model byl správný. Výstrahy nad výškou by byly neobvyklé, kdyby se řídily postupy správného přiblížení. Zdálo se však, že zvuk výstražného systému nadmořské výšky nezachytil pozornost letové posádky, neboť vnímání vypadalo, že jsou "na kluzné dráze. "Vzdálenost mezi dráhou nebo vzdálenost k VOR nebyla mezi členy posádky vůbec zmíněna. Kdyby používali správné postupy pro přístup založený pouze na lokalizaci, byla by vzdálenost důležitou součástí příběhu a postupu. To nám říká, že mají šikmý mentální model a určitou ztrátu situačního povědomí. Koneckonců, osud Korean Air Flight 801 spočívá na skutečnosti, že vnímání letové posádky neodpovídalo skutečnosti a nikdo ji neuznal. Piloti letěli do Guamu do ILS, zatímco spoléhají na nepoužitelnou skluzavku z psychologického triku, který naše mysl hraje na nás. Každá z nás by se mohla stát obětí takového omyl, pokud si nejsme opatrní, když poznáme, kdy se naše vnímání může lišit od skutečnosti.

Zdroje:

Besnard, D., Greathead, D., & Baxter, G. (2004). Když se mentální modely pokazí: společné výskyty.

Mezinárodní žurnál humanko-počítačových studií

• FAA Human Factors Awareness Course . FAA lidské faktory: www. hf. faa. gov / Webtraining / Cognition / CogFinal009. htm
• Moray, N. (1987). Inteligentní pomůcky, mentální modely a teorie strojů. International Journal of Man-Machine Studies
• , 619-629. NTSB. (2000). řízený let do terénu, korejský letecký let 801, Boeing 747-300, HL7468, Nimitz Hill, Guam, 6. srpna 1997.
• Shapell, S., & Wiegmann, D. Systém analýzy a klasifikace lidských faktorů - HFACS.