Jaké jsou rozdíly mezi hlavními skupinovými zdravotními plány?

Jste konfrontováni s rozhodováním o tom, jaký skupinový zdravotní plán si vybrat od svého zaměstnavatele? Můžete si vybrat z libovolného ze tří plánů péče - HMO, PPO nebo POS. Zatímco všechny tyto plány poskytují komplexní pokrytí zdravotní péče, každá z nich má v každém z těchto plánů odlišné faktory. Než se rozhodnete o svém plánu péče o zdraví, budete se chtít seznámit s nabídkami každého z nich.

Plán, který zvolíte, by měl být založen na vašich individuálních potřebách, zdravotních profilech a finančních úvahách.

Organizace péče o zdraví (HMO)

Organizace pro správu zdraví (HMO) je systém, který poskytuje komplexní zdravotní péči na předplacené bázi dobrovolníkům registrovaným v určité zeměpisné oblasti. HMOs zdůrazňují preventivní péči a zdravý životní styl.

Volba profesionálních poskytovatelů

HMO nabízí pokrytí prostřednictvím lékařů a zaměstnanců a / nebo smluvních lékařů, nemocnic a dalších lékařů. Členové (pacienti) jsou povinni získat péči od poskytovatelů, kteří jsou přidruženi k HMO. Mnoho HMO působí v relativně omezené zeměpisné oblasti, jako je metropolitní oblast. Pokud byste potřebovali léčbu mimo stanovenou lokalizační oblast HMO, byla by poskytována pouze v naléhavých případech.

Výdaje mimo kapesní

HMOs nabízejí péči o paušální měsíční sazbu, obvykle bez nároku na odpočet nebo spoluúčasti.

V jiných typech plánů se platí měsíční prémie, ale všichni poskytovatelé jsou hrazeni za poskytnutí služeb. HMO platí poskytovatele přímo a v některých případech mohou poskytovatelé vybírat malou částku za kancelářské návštěvy.

Kontrola nákladů

HMO zdůrazňuje preventivní péči a lékaři nemají žádnou pobídku k předepisování "nadměrných" testů nebo léčby.

V některých případech mohou lékaři a další lékaři získat bonusy, pokud zařízení HMO pracuje na nákladově efektivním základě. Důraz byl také kladen na snížení nákladů prováděním určitých postupů na ambulantním základě, a to při přijetí pacienta do nemocnice.

Gatekeeperi

Historicky HMOs přiděli každému členu "gatekeeper", který je obvykle primární lékař nebo případně zaměstnanec. Některé HMO umožňují členům kontaktovat síťové specialisty přímo. Tento správce koordinuje péči o pojištěného a rozhodne, kdy a kdy by měl pojištěný navštívit odborníka, přijmout do nemocnice apod.

PPACA vyžaduje, aby si účastník mohl vybrat své brány.

Preventivní péče

HMOs zdůrazňují preventivní péči, která obvykle zahrnuje úplné pokrytí imunizací a rutinních fyzikálních stavů.

Proces pohledávek

Všichni poskytovatelé plánů se zabývají přímou platbou HMO při plnění smluvních služeb. V mnoha situacích společnost HMO zaměstnává poskytovatele, takže není třeba provést žádnou reklamaci. HMO plati externím dodavatelům v různých dohodnutých metodách.

Preferované organizace poskytovatelů (PPOs)

Preferované organizace poskytovatelů jsou podobné tradičnímu hlavnímu zdravotnickému plánu, s výjimkou toho, že PPO uzavírá smlouvu se širokou škálou "preferovaných poskytovatelů" lékařské péče, aby získal nižší náklady.

Poskytovatelé jsou zpravidla placeni za poplatek za službu. Každý stát reguluje PPO a pojišťovny vlastní většinu PPO.

Volba profesionálních poskytovatelů

Struktura dávek PPO je velmi podobná tradičnímu hlavnímu lékařskému plánu. Existuje síť preferovaných poskytovatelů lékařů, nemocnic atd., Ale pojistitelé mají možnost jít mimo síť, aby dostávali péči. Nicméně, pokud pojištěný jde mimo síť, měl by pojištěný očekávat vyšší výdaje mimo kapsu.

Požadavky na předběžnou certifikaci

PPO bude často vyžadovat schválení PPO před hospitalizací, ambulantními postupy atd.

Výdaje mimo kapesní

člen PPO. Navíc jsou normou splátky, spoluúčasti a odpočty.

Pokud pojištěný přechází na poskytovatele mimo síť, bude spoluúčasti a případně spoluúčastné a odpočitatelné příspěvky vyšší než za ošetření v rámci schváleného seznamu poskytovatelů zdravotní péče.

Preventivní péče

V posledních letech zvyšují PPO služby preventivní péče, ale nejsou obecně tak komplexní jako plány HMO.

Proces pohledávek

Pokud poskytují poskytovatelé služby poskytovatelé, poskytovatelé podá žádost u PPO. Pokud jsou poskytovatelé mimo síť, pojištěný může být odpovědný za podání žádosti, i když poskytovatel může získat od pojištěného oprávnění k podání žádosti přímo.

Bodové plány služeb (POS)

A

Bodový plán (POS) je hybrid HMO a PPO. Nejběžnější typ POS je "otevřený HMO", který umožňuje členům HMO jít mimo síť HMO a podléhat vyšším koeficientům zajištění. Méně častý POS je "gatekeeper PPO", který funguje jako PPO, včetně použití jiných než síťových poskytovatelů členy, ale lékař sloužící jako primární lékař slouží jako vrátnice. Volba profesionálních poskytovatelů

V každém z typů POS plánu mají pojištěni možnost odcházet mimo síť, aby dostávali péči. Nicméně, pokud pojištěný jde mimo síť, měl by pojištěný očekávat vyšší výdaje mimo kapsu. Provozovatel může omezit přístup specialistům mimo plán.

Požadavky na předběžnou certifikaci

Plán POS bude často vyžadovat schválení PPO před hospitalizací, ambulantními postupy atd.

Náklady pojištěnému

Jako kombinaci HMO a PPO měsíční prémie svým členům, stejně jako malé splátky při návštěvě síťových lékařů.V závislosti na konkrétním plánu se mohou uplatnit odpočitatelné položky. Co-pojištění by se mohlo vztahovat na poskytovatele mimo sítě.

Preventivní péče

Je pravděpodobné, že POS bude obsahovat některé služby preventivní péče, ale bude se lišit podle typu plánu POS.

Proces pohledávek

Pokud poskytují poskytovatelé služby poskytovatelé, poskytovatelé podá žádost u PPO. Pokud jsou poskytovatelé mimo síť, pojištěný může být odpovědný za podání reklamace, i když poskytovatel může získat od pojištěného oprávnění k podání žádosti přímo.

COBRA

Zatímco COBRA se nezapadá do řízených plánů zdravotní péče, pro ty osoby, které prožívají "kvalifikační událost", COBRA, konsolidovaný zákon o vyrovnávání rozpočtu Omnibus z roku 1985

, > umožní zaměstnancům a specifikovaným závislým osobám možnost pokračovat ve stejném skupinovém pojištění zdravotních nákladů bez dokladu o pojištění až na 36 měsíců. V závislosti na kvalifikační události může pokrytí pokračovat od 18 do 36 měsíců. Takové kvalifikační události jsou: Ukončení pracovního poměru, s výjimkou hrubého pochybení (18 měsíců). Snížení pracovní doby zaměstnance do takové míry, že již není nárok na krytí.

Ztráta krytí závislým kvůli zdraví zaměstnance, rozvodu, rozluky nebo způsobilosti pro Medicare.

• Ztráta stavu závislostí dětí (např. Dosažení maximální věkové hranice)
• Pokud nastala kvalifikační událost, jsou kvalifikovaní příjemci způsobilí pro pokračování skupinového pokrytí:
• A Zaměstnanec se vztahuje na zaměstnance
• Spřízněný zaměstnanec

Zaměstnanci žijící v nezaměstnanosti

• Následující zaměstnavatelé nejsou povinni poskytovat pokrytí svých zaměstnanců:
• Zaměstnanci s méně než 20 zaměstnanci
• Kostely
• zaměstnavatelé
• Způsobilý zaměstnanec může zvolit pokračování v rámci programu COBRA během 60denního období bezprostředně po pozdějším ze dvou dat:
• Datum ukončení krytí pro osobu, nebo
• Datum, kdy správce plánu oznámil kvalifikovanou příjemce nároku na další pokrytí

Správce plánu je povinen oznámit všechny oprávněné příjemce do 14 dnů od poznání kvalifikované události. Zaměstnavatel má 30 dní, aby správce oznámil, kdy dojde k kvalifikační události. Období voleb pro COBRA začíná v datech kvalifikační události a musí trvat nejméně 60 dní od okamžiku, kdy příjemci obdrží oznámení administrátorovi.

• Uvažujete o tom, jaký druh skupinového zdravotního pojištění si můžete zvolit? Ujistěte se, že budete dělat domácí úkoly a pochopíte, co je součástí každého plánu.
• Hledáte nějaké finanční nástroje pro plánování? Vyzkoušejte tyto:

Kalkulačka pro odchod do důchodu, 401k, jak se mohu vyrovnat? , Kvíz o peníze a štěstí

Zveřejnění:

Tyto informace jsou vám poskytovány pouze jako informační zdroje. Předkládá se bez ohledu na investiční cíle, toleranci vůči riziku nebo finanční situaci konkrétního investora a nemusí být vhodné pro všechny investory.Výkonnost v minulosti neznamená budoucí výsledky. Investice zahrnují riziko včetně případné ztráty jistiny. Tyto informace nejsou určeny a neměly by tvořit primární základ pro jakékoliv investiční rozhodnutí, které byste mohli učinit. Vždy se obraťte na svého právního, daňového nebo investičního poradce předtím, než provedete jakékoliv investiční / daňové / majetkové / finanční plánování nebo rozhodnutí.

Wes Moss

je hlavním investičním strategistou finančních plánovacích firem Capital Investment Advisors a Wela. Je také hostitelem rozhlasové výstavy Money Matters na rádiu WSB. V roce 2014 byl Moss jmenován jedním z nejvýznamnějších 1 amerických finančních poradců v časopise Barron's Magazine. Je autorem několika knih, včetně jeho nejnovějších, můžete se odebrat dřív, než si myslíte - 5 tajemství peněz nejšťastnějších důchodců

, které jsou jedním z nejprodávanějších důchodců v Amazoně 2014.